高等学历继续教育学历证明书补办申请表

姓  名

性别

出生日期

　   年   月

身份证号码

入学日期

专业

毕业日期

原毕业证编号

学制

补办证书编号

学习形式

联系电话

学历层次

补办原因

          学生签名:

                     年    月  日

学工部意见

(盖章)

       年       月    日

继续教育学院主管领导意见

签字:

(盖章)

       年       月    日

主管校领导

审批

主管领导签字:

       年       月    日