姓  名

性别

学生类别

高等学历继续教育

更改内容

姓名 □         性别 □        身份证号码   □        民族   □

原信息

更改后信息

原信息

更改后信息

更改原因

（由学生本人填写详细修改原因）

XXX(学生姓名)， XXXXX(身份证号)，系XXXX年录取XXXX专业学生。因XXXXX(学籍信息变更理由)，于XXX年X月X日（学生学籍信息变更日期）变更姓名XXX为XXX。本人郑重承诺不存在违规入学、资格造假、冒名顶替等行为，若以上承诺有任何不实之处，本人愿意承担由此产生的一切后果和法律责任。现申请变更学生学籍信息。

             申请人签名（手写签名）：                            年      月    日

所附

证明

材料

及

个人承诺

个人申请基本信息变更的情况说明 □      学信网学籍在线验证报告 □

身份证原件及复印件             □      户口本原件及复印件     □  

户口登记项目变更更正证明原件（公安部门出具的证明原件）         □  

注销户口证明原件               □       近期免冠2寸照片        □  

本人自愿申请以上信息变更，并作如下郑重承诺：

本人所提供的证明材料真实可信，更改理由属实，入学考试为本人参加。若以上承诺有任何不实之处，本人愿意承担由此产生的一切后果和法律责任。

承诺人签名（手写签名）：                            年    月    日

教学点审批意见

主管领导签字（盖章）：

                   年    月    日

继 续教 育学 院审 批

意 见

主管领导签字（盖章）：

                  年    月    日