河南理工大学
高等学历继续教育学生退学申请表
编号：
姓名
学号
年级
专业
层次
身份证号
退学原因
知情同意：“退学手续完成后，学籍无法恢复”
学生签字（手印）：
年 月 日
所在教学点意见
签字: (盖章)
学工部意见
经办人签字：
继续教育学院意见
主管领导签字（盖章）：
